VENTILACION MECANICA

La ventilación mecánica (VM) tiene como fin sustituir de forma artificial la función del sistema respiratorio cuando este fracasa; es una intervención terapéutica, en forma de prótesis externa y temporal. La permeabilidad y el mantenimiento de la vía aérea, es un aspecto básico en el soporte vital avanzado, y junto al soporte cardiocirculatorio permitirá una supervivencia sin secuelas al paciente que tiene su vida amenazada por diferentes causas: traumatismo, enfermedad neurológica, shock cardiocirculatorio, insuficiencia respiratoria

Conceptos básicos de mecánica respiratoria

1.1 Gradientes de presión a través del sistema respiratorio

Para que se produzca la inspiración debe haber un gradiente de presión entre la vía aérea superior y los alvéolos. Este gradiente de presión tiene que vencer la impedancia del sistema respiratorio (resistencia y elastancia) para generar un flujo de gas que ocasione un cambio en el volumen pulmonar en función del tiempo.

La cantidad de presión necesaria para inflar los pulmones, denominada presión transrespiratoria, es la resultante de todas las presiones que actúan sobre el sistema respiratorio, constituidas por la presión de ventilación, generada por el ventilador mecánico y la presión muscular, producida por la contracción de los músculos respiratorios. Si la musculatura está inactiva (apnea o parálisis muscular), la presión muscular será nula y por tanto toda la presión aplicada derivará del ventilador.

La presión transrespiratoria es el gradiente de presión entre la vía aérea superior y la superficie corporal, e incluye dos componentes:

la presión necesaria para vencer el componente resistivo o presión transviaaérea (gradiente de presión entre la vía aérea superior y los alvéolos), determinada por la resistencia de la vía aérea y el flujo inspiratorio
la presión requerida para vencer el retroceso elástico o presión transtorácica (gradiente de presión entre el espacio alveolar y la superficie corporal), relacionada con el volumen circulante y la distensibilidad toracopulmonar. El volumen pulmonar está determinado por la presión transpulmonar (gradiente de presión entre los espacios alveolar e intrapleural) y equivale a la presión de distensión alveolar.

La relación entre los diferentes gradientes de presión viene representada por la «ecuación de movimiento» del sistema respiratorio (véase la figura 1).

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1.2 Diferencias entre ventilación espontánea y ventilación mecánica

La diferencia fundamental entre la ventilación espontánea y la ventilación mecánica radica en la inversión de la presión intratorácica (intrapleural) durante la fase inspiratoria. La inspiración espontánea se produce por generación de una presión intratorácica subatmosférica (presiones pleural y alveolar negativas), como consecuencia de la contracción de los músculos respiratorios (diafragma), que provoca la expansión de la cavidad torácica. Por el contrario, durante la ventilación mecánica, al aplicar una presión positiva a las vías aéreas aumenta la presión intratorácica (presiones alveolar y pleural positivas). En ambas situaciones, bien por descenso de la presión intrapleural o por aumento de la presión alveolar, se produce un incremento en la presión transpulmonar que origina un cambio en el volumen del pulmón. Este distinto mecanismo por el cual se consigue el mismo objetivo de incrementar el volumen pulmonar es el causante de la mayoría de las diferencias fisiológicas entre la ventilación espontánea y la mecánica.

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Diferencias entre ventilacion pulmonar (espontanea) y mecanica

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INDICACION DE VM

Cuando la IRA hipóxica o hipercárbica no puede ser tratada con otros medios no-invasivos se debe proceder a intubar y ventilar mecánicamente al paciente

Apnea
Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada
Hipercapnia
Trabajo respiratorio (> 35 rpm)
Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza inspiratoria < 25 cm de H2O
Fatiga musculos respiratorios
Deterioro de nivel de conciencia

VENTILACION:

Disfunción de músculos respiratorios (fatiga de músculos respiratorios o alteraciones de la pared torácica)
Enfermedad neuromuscular
Disminución del impulso ventilatorio
Aumento de R de la vía aéra y/o obstrucción

OXIGENACION:

Hipoxia refractaria
Precisión de PEEP
Trabajo respiratorio excesivo

OBJETIVOS

La VM es un medio de soporte vital que tiene como fin el sustituir o ayudar temporalmente a la función respiratoria

Conservar la ventilación alveolar para cubrir las necesidades metabólicas del enfermo
Evitar el deterioro mecánico de los pulmones al aportar el volumen necesario para mantener sus características elásticas

OBJETIVOS FISIOLOGICOS DE LA VM

Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar VA adecuada o al nivel elegido
Mejorar la oxigenación arterial
Incrementar el volumen pulmonar -Abrir y distender vía aérea y alveolos
Aumentar la CRF
Reducir el trabajo respiratorio

OBJETIVOS CLINICOS DE LA VM

Mejorar la hipoxemia
Corregir la acidosis respiratoria
Aliviar la disnea y el disconfort
Prevenir o quitar atelectasias
Revertir la fatiga de los músculos respiratorios
Permitir la sedación y el bloqueo neuro-muscular
Disminuir el VO2 sistémico y miocárdico
Reducir la PIC
Estabilizar la pared torácica

PRINCIPIOS FISICOS DE LA VENTILACION MECANICA

Un ventilador es un generador de presión positiva en la vía aérea durante la inspiración para suplir la fase activa del ciclo respiratorio; a esta fuerza se le opone otra que depende de la resistencia al flujo del árbol traqueobronquial y de la resistencia elástica del parénquima pulmonar.

VARIABLES

VOLUMEN
PRESION
FLUJO

VOLUMEN

1.VOLUMEN CORRIENTE TIDAL O TIDEL: Es la cantidad de ml de gas que mueve el pulmon en una respiracion (8-10 kg/peso)

Formula: Talla -(152,4) . 0,9 + 50.0 hombres

Talla -(152,4) . 0,9 + 45,5 mujeres

ejemplo: (162-152,4) . 0,9 +45,5= 54,14 54,14x8= 433,12 y 54,14x10=541,4

"cuando se excede de 8 kg se debe ajustar el peso asi:"

peso ajustado: (Peso real- peso ideal) . 0,4 + peso ideal

( 64 - 54,14 ) . 0,4 + 54,14

=58,08

58,08 X 8=464,64 y 58,08 X10=580,8

2.VOLUMEN CONTROLADO: Es el que manda el ventilador

Formula: Volumen minuto= Vt . FR

PRESION

Toda la energia generada capaz de dar deformidad a un tejido

PEEP: Su objetivo es reclutar (abrir) alveolos, que de otra manera, permanecían cerrados mejorando la oxigenación y aumentando el numero de alveolos que intervienen en la ventilación manteniendo una presión, y por tanto, un volumen al final de la espiración.
PIM: presion inspiratoria maxima
PRESION PALTEAU: (presion meseta) Presión al final de la inspiración durante una pausa inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar

ecuacion del movimiento del gas en ventilacion mecanica

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DISTENSIBILIDAD (Compliance)

Capacidad de deformacion de un tejido sin llegar a lesion

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existen dos tipos de distensibilidades:

dinamica: cuando las medidas de Volumen y Presion se hacen en puntos en que el flujo no está interrumpido.
estatica: relación entre el volumen y la presión, en puntos sin flujo gaseoso .